유효기간: 발급일로부터180일

[별지 제30호서식]

※ 발급번호: 방문간호지시서(치과의사용)				수급자	성명
					주민등록번호
본인 일부 부담금	□일반(20%) □의료급여 수급권자(10%) □저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) □국민기초생활보장 수급권자(면제)
					장기요양인정번호
					장기요양등급
				방문 여부	□ 환자내원
					□ 의사방문
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
검사처방		□ 치면세균막 검사 기타: ※ 방문간격: 주 회		투약처방
교육, 상담, 의뢰, 유의 사항 등		□ 치면 세균막 관리 교육 - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 기타:
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
필요한 처치 처방에 √ 표시		□ 전문가치면세정술 □ 치간청결물리요법 □ 치면세마 □ 불소도포 □ 치주처치 □ 의치관리 □ 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) □ 수술 후 처치 □ 기타처방:
상기와 같이 지시합니다. . . . 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 기재하시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31호서식]

( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용청구서									※ 접수번호
요양기관	기호		명칭			청구 구분	□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구		전화번호	- -
	주소 (E-mail)	□□□-□□□ ( )							우편번호	-
건수		방문간호지시서 발급비용 총액			본인부담금			청구액
「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제37조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. □ 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) □ 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 청구일자: . . . 청구인: (서명 또는 날인) 작성자: (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류]

방문간호지시서 발급비용 청구명세서															건강보험 요양기관기호
															의료기관명칭
명일련	성명	주민등록번호	장기요양 인정번호	장기 요양 등급	보장기관		대상자 구분		본인부담경감구분				본인 부담률	발급일	유효기간 *	의사면허번호	청구
					기호	명칭	일반	의료	일반	저소득ㆍ생계곤란	의료급여	국민기초					코드	명칭	단가		횟수	소계	총액	본인 부담금	청구액
총액						본인부담금									청구액
참고

* 유효기간은 발급일로부터 자동계산 되므로 청구 시 명기할 필요 없음.              297㎜ × 210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제32호서식]                                                    (앞면)

이 의 신 청 서
신청인 (처분을 받은 자)		①성명			②주민등록번호	-
		③주소	(전화번호)
④처분의 요지		(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)
⑤처분이 있은(도달한) 날				년 월 일
⑥이의신청의 취지와 이유		(여백부족시 별지 사용)
「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비 서류	주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

< 작성요령 및 유의사항>

① ～ ③: 공단의 처분에 이의가 있는 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다.

④: 장기요양인정, 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등 이의신청 대상이 되는 공단의 구체적 처분 요지(내용)를 적습니다.

- 처분을 한 분사무소: 해당 처분을 한 공단지사를 적습니다.

⑤: 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.

⑥: 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.

[별지 제33호서식]

이 의 신 청 결 정 서

제    호

신청인 성 명:         주민등록번호:

주 소:

대리인 성 명:         주민등록번호:

주 소:

원 처분요지:

이의신청 취지:

결정내용:

결정이유:

.     .     .

국민건강보험공단 이사장  (인)

※ 이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 보건복지가족부에 설치되어 있는 장기요양심판위원회에 심사청구할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))