광주․전남 치과의사회 간담회

2008. 7. 16(수)

건강보험심사평가원광주지원

목     차

1. 2008년 중점 심사 방향

2. 2008년 개정된 보건의료제도

○ 최근 고시사항

○ 의료급여 외래 본인부담금 변경

○ 차상위계층 건강보험 전환

○ 희귀난치성질환자 의료비지원제도 개선

○ 건강보험과 의료급여의 연계

○ 의료급여 상한일수 365일 통일

○ 의약품처방조제지원시스템

3. 건강보험심사평가원 신고사항

○ 주요 업무별 신고사항

○ 요양기관 개설,변경 및 폐업시 신고사항

4. 허위ㆍ부당청구 사례

5. 자율시정통보 제도

6. 기타

○ 기획현지조사 대상항목

○ 인력(의사) 공동이용 관련 법령

○ 전산자동점검시스템

○ 의료장비 종합정보시스템

○ 진료비 청구시 사업장기호 삭제

○ 이의신청 제기기간 변경

1. 2008년 중점 심사 방향

□ 정밀심사

○ 배경

진료비의 비정상적 증가와 사회적 이슈 등 관리가 필요한 항목을 사전에 파악

하고 선별하여 중점 관리함으로써 부적절한 진료비용 지출방지 및 진료행태 개선을

통한 의료의 질향상을 목적으로 함

○ 중점심사 항목

- 치수복조 후 충전 미연계건

- 난발치

- 의사 1인당 대비 수진자수 상위 기관

- 총진료비 대비 즉일 충전비율 높은 기관

- 치주질환 관련 진료비

○ 전산화단층영상진단(CT)등과 같이 진료비가 계속 증가되는 진료 항목

- ‘04년부터 ’06년까지 의원급 이상 청구건수 평균증가율은 6.6%인데 비해

같은 기간 CT청구건수 평균증가율은 19.1%, 진료비는 21.1%로 급증

- 지표상승 사유 및 특이사항 등을 파악, CT촬영률(재촬영률)이 높은 기관에

대한 의학적 타당성을 면밀하게 심사

○ 의료급여 동일 성분 의약품 중복처방 높은 기관 심사강화

- ‘07년도 동일성분 의약품 중복 처방 건수 광주지원이 가장 높음

(광주 11만건 > 서울 9만건 > 수원 7만건 > 대구 5만건 > 대전 5만건순임)

2. 2008년 개정된 보건의료제도

□ 보건복지가족부 고시 제2008-30호(2008년 5월 1일부터 시행)

○ 치과(다-191 내지 다-199)에서 디지털촬영장치(DR)를 이용시 처리비용

- 제1매는 1.75점을 산정, 제2매부터는 소정점수의 50%씩을 가산하되

최대 5매까지만 산정함.(G0031~G0035) (단, 종별가산은 인정하지 않음)

○ 제2부 제3장 분류항목 ‘다-245-1’을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류	점수
다-245-1	HA496 HA497	Cone Beam 전산화단층영상진단 Cone Beam Computed Tomography 가. 일반 나. 3차원 CT	527.62(33,560원) 685.91(43,620원)

□ 보건복지가족부 고시 제2008-31호(2008년 5월 1일부터 시행)

- Cone beam 전산화 단층영상촬영은 표준촬영, 파노라마촬영 등만으로

진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부 인정기준은 다음과 같이 함.

-  다       음  -

가. 치아 부위

(1) 근관(신경)치료의 경우

· 정상적인 근관(신경)치료 완료 후 비정상으로 계속적인 동통을

호소하는 경우 : 치근의 파절이나 비정상적 근관형태로 추가

적인 근관치료를 요하는 경우

· 치근단절제(Apicoectomy)를 요하는 경우로써 해부학적으로

위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가

위치하여 정확한 진단이 필요한 경우

(2) 매복치의 경우 (제3대구치포함)

차41마(3) 완전매복치 발치술과 관련된 완전매복치에 한하여 인정

하되, 하악 제3대구치는 파노라마방사선 촬영에서 하치조관과

치근이 겹쳐 보이는 경우로 발치의 위험도가 높은 경우

나. 안면 및 두개기저 부위

(1) 3치관 크기 이상의 치근낭 혹은 길이 5cm이상의 낭종

(2) 타액선 결석

(3) 임상 소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염

(4) Le fort Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out 골절

(5) 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두 골절

(6) 악 안면 기형 수술의  전, 후 평가

다. 측두하악 관절 부위

(1) 강직(ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한

(2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상

(3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악 장애

(4) 악 관절수술의 전, 후 평가

□ 의료급여 수급권자 외래진료시 본인일부부담금 부과기준 변경

○ 외래진료시 본인일부부담금이 원내 직접조제 여부에 따라 달라짐

< 본인일부부담금 예시 : 의원 외래진료시 >

종 전	개 정
- 처방전 발급 : 1,000원 - 처방전 미발급(원내조제 포함) : 1,500원 * 원내 직접조제․처방전 발급이 함께 이루어진 경우 1,000원	- 직접조제 이외 : 1,000원 - 직접조제시 : 1,500원 * 원내 직접조제․처방전 발급이 함께 이루어진 경우 1,000원

※ 1종 본인부담 면제대상자는 종전과 동일하게 본인부담 없음

□ 차상위계층 희귀난치성질환자 건강보험 가입자로 전환

○ ’08.4.1일부터 의료급여수가기준에서 고시한 107개 희귀난치성질환을 가진 차상위계층(소득인정액이 최저생계비의 120% 이하) 건강보험 가입자로 전환

※ 건강보험법 시행령 개정(대통령령 제20613호, ‘08.2.19)

□ 희귀난치성질환자 의료비지원

○ 의료비지원대상 희귀난치성질환자가 요양기관에서 진료 후 본인부담금을 지불

하지 않고 요양기관이 직접 건강보험공단에 청구토록 의료비지원제도 개선

○ 의료비지원사업(보건복지가족부질병관리본부)에서 정한 111개 희귀난치성질환자

보건복지부고시 제2007-40호에 의한 산정특례질환군(www.klaw.go.kr)

□ 건강보험과 의료급여간 수급내역 연계(규칙 제6조제2항 신설)

○ 의료급여와 건강보험에서 지급받은 행위, 약제, 치료재료 등의 지급내역을

통합하여 관리(예: 인공와우 평생 1set 인정 등)

□ 의료급여 상한일수 365일 통일(의료급여시행규칙 제8조의2 개정)

○ 수급권자가 1년간 사용한 각 질환군별 급여상한일수를 365일 통일

- 희귀난치성질환 107개( 백혈병, 악성신생물 등)

- 고시  질환 11개( 고혈압, 당뇨병 등)

- 그 외 기타 질환

□ 의약품처방조제지원시스템

○ 의약품의 안전하고 적정한 사용을 유도하기 위한 정보제공을 목적으로 함.

- 요양기관에 의약품 처방조제 시 필요한 급여기준 정보를 실시간 제공

- 처방․조제 단계에서 병용금기 의약품 등 점검하여 발생시 안내문구 Pop-up 제공

< 정보제공 내역 및 점검결과 송부 내역 >

정보제공 내역	점검결과 송부 내역
․병용금기의약품 ․연령금기 의약품 ․급여중지 등 안전성 관련 의약품 ․저함량 배수처방․조제 대상 의약품 등	․병용금기의약품 ․연령금기 의약품 ․급여중지 등 안전성관련 의약품 ☞ 해당약품명․약품코드와 수진자명, 주민번호, 진료개시일, 처방사유 등 청구명세서 정보 중 일부만 전송됨

○ 복지부 고시(‘08-6호. 08.3.27) 변경내역

- 개정 : 원내 처방조제만 매일 전송 하거나, 팩스․우편 등으로 송부

3. 건강보험심사평가원 신고사항

□ 주요 업무별 신고사항

구 분	변경내용		제출시기	제출서류 및 방법
입원 환자식 운영현황	○신규 ○변경(직영,위탁,선택식)		즉시	홈페이지→현황조회․신고→입원환자식운영현황에서 신고
	○인력 변경 -영양,조리사 입․퇴사		익월 15일까지	홈페이지→현황조회․신고→입원환자식운영현황에서 신고 -제출서류: 면허증 사본
간호관리료 및 입원료 차등제 산정 현황	○제출기준		병․의원	병상수 대비 간호사수가 【병원은 6.0:1 미만】, 【의원은 4.5:1 미만】인 경우에 신고
			요양병원	【병상수 대비 의사수가 65:1 미만】 또는 【병상수 대비 간호인력(간호(조무)사)수가 15:1 미만】 인 경우에 신고
	○신규		즉시	홈페이지→현황조회․신고→간호인력등급신고, 병동별병상운영현황, 간호인력일반현황
	○변경		3,6,9,12월의 20일까지	홈페이지→현황조회․신고→병동별병상운영현황,간호인력일반현황→□요양병원:입원료차등제산정현황→최종제출 □병의원:일반병동간호관리료차등제산정현황→간호등급신고
구입내역 목록표	○의약품	-병원, -보건기관	즉시	최초로 구입한 의약품에 대하여 신고 -방법 : 홈페이지→요양기관서비스→신청․접수-자료제출
			1,4,7,10월의 14일까지	전분기 구입한 의약품의 전체 거래건에 대하여 신고
		-의원	1,4,7,10월의 14일까지	의약품구입내역확인서 제출(EDI청구기관제외)-서식: 홈페이지→업무안내→서식자료실
	○치료재료		즉시	구입시마다 신고 -방법: 홈페이지→요양기관서비스→신청․접수→자료제출

□ 요양기관 개설,변경,폐업시 신고사항

신고사항			제출서류(우측참조)	제출 및 첨부서류
【 요양기관 기호부여 받고자 하는 경우 】				【『홈페이지(www.hira.or.kr)→요양기관서비스→ 신청․접수→현황조회․신고』에서 기호부여,변경,폐업 신고와 신고내용 처리결과 조회가 가능합니다.】 인터넷을 통한 제출이 불가능한 경우 하단의 ※을 참고하시어 서면으로 제출해 주세요 ① 요양기관현황통보서 ② 요양기관현황변경통보서 ③ 개설 신고필(허가)증 또는 등록증 사본(앞, 뒷면) ④ 사업자등록증 사본 ⑤ 통장(요양급여비용지급계좌) 사본 ⑥ 인감증명서 원본 ⑦ 의료장비별세부내역통보서 ⑧ 장비구입 세금계산서 또는 매매계약서 사본 ⑨ 의료용구제조(수입)품목 허가증 사본 ⑩ 진단용방사선장치 설치및사용신고(양도)필증 사본 ⑪ 특수의료장비등록필증 사본 ⑫ 영상품질관리원 검사필증 사본 ⑬ 정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표 ⑭ 교육이수증 사본 ⑮ 폐업사실확인서(보건소 발행) 의약분업예외지역확인(지정)서 또는 취소문서 응급의료기관 지정변경취소 관련서류 공동이용(해지) 계약서 가정간호사업 실시․변경․취소 증빙서류 면허(자격)증 사본 ※ ①요양기관현황통보서, ②요양기관현황변경통보서, ⑦의료장비별세부내역통보서 서식은 우리원 홈페이지 (www.hira.or.kr)→요양기관서비스→업무안내 →서식자료실에 있습니다.
신규개설			①③④⑤⑦⑧⑨ ⑩⑪⑫⑬ ※팩스제출불가
종별변경(의원↔병원)
설립형태변경(개인↔법인)
대표자변경(갑↔을)
공동개설(주↔부)
기타(타 시․도에서 전입)
【 요양기관 기호부여 후 변경사항이 발생한 경우 】
명칭변경, 법인의 대표자 변경			②③
소재지 변경(관할보건소 내)
병실, 병상수
휴업․대진 신고
사업자등록번호			②④
의료인력			②(사회복지사에 한함)
요양급여비용 수령계좌			②(인감날인)⑤⑥
의약분업예외지역 지정			②
응급의료기관 지정			②
시설․장비 공동이용 신규․취소			②
가정간호사업 실시․변경․취소			②
기타(교육이수(TPI, 보바스) 등)			②⑭
의료장비	일반장비		②⑦⑧⑨
	PACS		②⑦⑧⑨⑬
	방사선발생장치		②⑦⑧⑨⑩
	특수 의료장비	CT,유방촬영장치	②⑦⑧⑨⑩⑪⑫
		MRI	②⑦⑧⑨⑪⑫
【 요양기관을 폐업한 경우 】
의료기관, 약국 폐업			②⑮
개설자변경(갑↔을)
관할보건소 외 이전

4 . 허위ㆍ부당청구 사례

□ 허위청구 사례

○ 내원일수 증일

- 만성치주염 등 상병으로 치주소파술 후 실제 내원하지 아니한 날에 치주치료 후 처치를 받은 것처럼 진찰료 및 처치료 등을 허위 청구

○ 무자격자가 실시한 수술처치료 및 방사선촬영료

- ‘치위생사는 치석제거 및 치아우식증의 예방을 위한 불소도포 기타 치아 및 구강질환의 예방과 위생에 관한업무에 종사한다’고 의료기사 등에 관한 법률시행령 2조제1항6에 명시되었으나 치위생사가 근관세척(차-11), 치주소파술(차-101), 치근활택술(차-24)을 실시하고 청구

- 치과 파노라마촬영은 치과의사 또는 방사선사가 실시하여야 하나 무자격자인 치과위생사, 조무사 등이 촬영하고 청구

○ 비급여대상 진료비용을 요양급여비용으로 청구

- 비급여대상인 임플란트 수술을 실시하고 비급여로 전액 징수하고, 진찰료,

방사선촬영․판독료 , 원외처방약제 등을 청구

- 비급여대상 보철치료인 인레이 충전 등을 시행하고 비급여로 전액 징수하고

치아진정처치, 치수복조, 지각과민처치, 교합조정술 등을 청구

- 비급여대상인 광중합충전을 수개치 실시 후 1~2치아씩 나눠서 복합레진으로          진료한 것처럼 청구

- 교정을 위한 발치(#24,14 등) 및 방사선촬영 후 청구

- 전산set화로 발치 등에 촬영하지 아니한 방사선촬영료를 청구

□ 부당청구 (산정기준 위반 청구등)

- 기본진료료에 포함되는 구강연조직 질환처치를 시행하고 부분 치석제거로 청구

- 진찰료 야간가산은 평일 18시(토요일 13시이후)~익일 09시에 오전은 진료시간, 오후는 접수시간기준으로 가산해야하나, 접수시점으로 야간가산을 적용

- 행동조절(차 - 37 )은 아산화질소를 흡입․진정시키고 치료를 시행한 경우 산정해야 하나 아산화질소 흡입없이 소아환자가 많이 울거나 길어지는 경우에 행동조절료를 청구

- 상악구치부 처치시 침윤마취 실시후 후상블럭마취료로 대체 청구

- 충전과 보철치료를 동시 실시한 경우 행동조절(차-37)료를 급여와 비급여를 구분하지 않고 청구

□ 본인부담금 과다징수

- 급여대상에 해당되는 매복치를 발치하고 80,000 ~ 200,000원 등으로 과다 징수

- 레이져를 이용하여 발치 및 치주소파 등을 시행하고 처치수술료 소정수가를 산정해야 하나 본인일부부담금을 초과하여 징수

- 파노라마촬영을 한 경우 10,000 ~ 20,000원을 징수하는 등 일부 수진자에게 법정 본인일부부담금을 초과하여 과다하게 징수

- 비급여대상인 예방목적의 전악치석제거를 2일에 걸쳐 시행하고 그 비용을 전액 비급여로 징수하고 2일째에 시행한 치석제거비용을 치주처치로 청구

- 급여대상인 처치 및 수술을 시행하고 요양급여로 청구하지 아니하고 비급여로 징수(치관확장술등)

□ 적용착오

○ 진찰료

- 초진 진찰료는 최종 진료일(투약일)로부터 30일후에 구강내 다른상병이 새로이 발병한 경우에 산정하며, 기 질환에 대한 치료가 완치되지 않은 30일후에 계속 치료를 할 경우에는 재진으로 산정하여야 하나 초진진찰료로 청구

- 만성치주질환 치료시 치료종결 후 재치료 실시의 경우, 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 치주질환 치료가 종결된 후 90일 이내에 동일 부위를 치료한 경우에 재진진찰료를 청구해야 되나 초진진찰료로 청구

○ 투약

- 치수염으로 치수치료시 투약은 실시하지 않는 것이 보편적인 진료방법이나     일률적으로 투약.

- 기타소화기용약은 항생제 등의 투여로 위장장애가 있는 환자에게 선택적으로 처방(투여)해야 하나 단순히 항생제 등 사용시 위장장애를 감소시키기 위해 건위소화제 대용으로 고가약제를 일률적으로 처방

- 전치 또는 구치 발치후 해열진통제를 일률적으로 2∼3일 이상 투여함,

⇒ 해열진통소염제는 환자의 상태(동통 및 발열 등) 및 통증이 완화되는

기간을 고려하여 선택적으로 투여(처방)해야 하나 일률적으로 처방.

- 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된  사항(효능․효과 및 용법․용량등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요․적절하게 처방․투여 하여야 하나 항생제 처방시 일률적으로 궤양용제 처방후 청구

○ 처치 및 수술료

- 간단한 구강연조직질환 처치의 경우, 캐비트론이나 치주큐렛으로 처치한 경우,   염증 부위에 소독만 실시하는 경우, 치은연하세정을 이용한 Debridement을   실시한 경우 등은 기본진료료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.

- 전악치석제거는 치주질환치료를 위한 전처치의 경우만 인정하며 치석

제거만으로 치료가 종료되는 경우는 비급여대상임.

⇒ 치주수술예정 및 치주수술 예약 후 임의중지 등 특이사항이 있는 경우      특정내역기재란(MX999,JX999)에 사유 없는 경우에는 인정할 수 없음.

- 즉일충전처치는 초기우식증에 대하여 1일에 경조직질환처치와 와동형성완료,충전한 경우 산정하며, 과거 근관치료, 치수복조(보통처치), 치수절단 등을 실시한 치아의 즉일충전처치료는 와동형성료로 산정

5 . 자율시정 통보 제도

□ 목적 및 실시배경

○ 유사 그룹과 비교 상병별 진료비용이 높은 기관에 대하여 해당기관에 그        내역을 통보,

○ 의료인 단체를 통한 현지지도, 계도 등을 실시함으로서

○ 의료인 스스로 진료내역에 대한  이해 및 시정 할 수 있도록 유도

○ 의협에서 복지부로 건의, 1986년부터 시작

- 현지조사(실사) 전에 의료인 스스로 시정할 수 있는 기회요구

□ 자율시정 통보대상기관

○ 1차 통보기관

- 자율시정통보를 하지 않은 기관 중 종합점수가 5점 이상인 기관

○ 2차 통보기관

- 1차 자율시정통보를 하였던 기관 중 종합점수가 7점 이상인 기관

○ 의료단체 현지지도기관

- 1차 자율시정통보를 하였던 기관 중 종합점수가 11점 이상인 기관

○ 현지조사 대상기관

- 2차이상 자율시정통보를 하였던 기관 중 종합점수가 11점 이상인  기관

□ 지표 산출 대상기간

○ 구간별 분기점수

분기 점수	자율지표구간
	병원 이하	종합병원 이상
1점	100% 초과 - 115%미만	100% 초과 - 102.5% 미만
2점	115% 이상– 120% 미만	102.5% 이상– 105% 미만
3점	120% 이상– 125% 미만	105% 이상 - 107.5% 미만
4점	125% 이상– 130% 미만	107.5% 이상 - 110% 미만
5점	130% 이상– 135% 미만	110% 이상– 112.5% 미만
6점	135% 이상– 140% 미만	112.5% 이상– 115% 미만
7점	140% 이상– 145% 미만	115% 이상– 117.5% 미만
8점	145% 이상– 150% 미만	117.5% 이상– 120% 미만
9점	150% 이상– 155% 미만	120% 이상– 122.5% 미만
10점	155% 이상– 160% 미만	122.5% 이상– 125% 미만

□ 종합점수 산출 방법

○ 종합점수 : 당해 분기점수와 당분기 이전 누적점수를 합한 점수

○ 분기점수 : 한 분기의 자율지표 점수

○ 증감점수 : 분기점수에 3점을 감한 점수

분기점수	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
증감점수	-2	-1	0	1	2	3	4	5	6	7

○ 누적점수 : 분기별 증감점수를 계속 누적 시켜 합한 점수

(당해 증감점수와 당분기 이전 누적점수를 합한 점수)

○ 분기별 지표 산출

통보분기	심사결정월	진료월
1/4 분기(2월말)	10,11,12(전년도)	9,10,11
2/4 분기(5월말)	1,2,3	12,1,2
3/4 분기(9월말)	4,5,6	3,4,5
4/4 분기(11월말)	7,8,9	6,7,8

○ 분기별 점수 예시

구 분	분기점수	증감점수	누적점수	종합점수	지도방법
´07.2/4	7	4	4	7	1차 자율통보
´07.3/4	-	-	-	-	유예분기
´07.4/4	6	3	7	10	2차 자율통보
´08.1/4	-	-	-	-	유예분기
´08.2/4	4	1	8	11	현지조사대상기관

- 의료단체 현지지도는 1차 자율시정통보를 하였던 기관 중 종합점수 11점

이상인 경우 해당

- 유예분기는 자율시정 기간이므로 지표는 산출하되 종합점수 산출을 제외함

□ 누적점수 해제기준

○ 관리대상기관 : 1차 또는 2차 이상 자율시정통보기관

- 관리대상 기관이 2분기 연속 분기점수가 4점 미만인 경우

(시정 통보 다음 분기는 제외)

- 관리 대상 기관이 12분기(3년)연속 청구 실적이 없는 경우(폐업포함)

○ 관리대상 이외의 기관

- 2분기 연속 분기 점수가 4점 미만인 경우

○ 현지조사 실시 기관

- 누적점수 해제 후 4분기 후부터 산출

- 다만 현지조사 결과 양호하거나 부당비율이 경미하여 업무 정지 처분에서 제외되는 기관, 누적점수 해제 후 8분기 후부터 산출

□ 요양기관 연계관리 및 통보

○ 통보

- 다빈도 순위 상병 : 치과(병)의원 20개 상병

- 매분기 중간월에 전산자료 산출결과를 보건복지부 장관에게 보고 후

자율시정 통보 기관에 우편으로 발송

- 자율 시정 통보 대상 요양기관의 동일 대표자가 시·도를 달리하여 동일한 종별로 재 개업한 경우	자율시정 종합점수 연계관리

○ 통보 예시

1차 자율시정상병별청구현황

요양기관	명칭	OOO 치과의원					진료형태		외래
	기호	00500000 외래비수술처방미발행					종합점수		7
분기점수	7	진료지표		138.2	내원일당진료비지표	111.9	건당내원일수지표		134.6
상병 기호	분류그룹의상병별평균				귀원의 상병별 평균
	일당진료비		건당내원일수		건수	일당진료비		건당내원일수
K056	17,913		1.32		113	26,630		1.88
K040	20,989		2.69		65	19,218		3.46
K021	24,023		1.58		31	20,041		2.61
K052	15,599		1.32		21	28,756		1.90

6. 기타

□ 2008년도 현지조사 추진 방향

○ 현지조사 대상 기관수 대폭 확대(745 → 850)

○ 부당청구기관 이력 있는 기관 별도 관리

○ 권역별 진료비 부당청구 관리 체계 구축

○ 노인요양기관 현지 실사 강화

○ 허위청구 기관 명단 공개(기관명칭 및 대표자)

- 1500만원 이상 급여비 청구, 급여비의 20%이상 허위청구한 경우

□ 2008년 기획현지조사 대상 항목

○ 치과 병．의원 진료비 청구(5월)

○ 전문재활치료 청구(8월)

○ 척추 ．관절수술 다빈도 청구기관(9월)

○ 피부질환 전문 진료기관(11월)

□ 인력(의사) 공동이용관련 법령

○ 의료법 제33조 제1항(개설)

- 응급환자 진료, 환자나 환자 보호자 요청 등의 특정한 경우를 제외하고는 당해 의료기관내에서 의료업을 행하도록 규정하고 있음

○ 의료법 제39조 제1항 및 제2항(시설 등의 공동이용)

- 다른 의료기관장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설․장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있으며, 의료기관장은 환자를 진료하는데 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있음

○ 국민건강보험요양급여기준에관한규칙제5조제1항(요양급여의적용기준및방법)

- 가입자 등에 최적의 요양급여를 실시할 필요가 있는 경우 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙할 수 있도록 규정

○ 보건복지부 유권해석(보험급여과-1588호 : 2004.04.13)

- 의료인은 타의료기관장이 진료상 필요에 의해 요청한 경우에는 일시적으로 타 의료기관에서 의료행위를 할 수 있으나, 1주일에 2~3일 또는 오전/오후 등 미리 근무형태를 짜놓고 계속적으로 2개 이상의 의료기관에서 진료행위를 하는 것은 의료법 제 33조를 위반한다고 해석하고 있으며,

- 또한, 요양기관간 시설, 인력 및 장비 공동이용은 국민건강보험법 및 의료법에 의거 환자 진료상 부득이한 경우에 허용한 것임을 감안할 때 상기와 같은 방법으로 진료하는 것은 공동이용제도 근본취지에 부합하지 않는다고 해석

□ 전산자동점검시스템

○ 요양기관과 심사평가원이 진료비 청구(접수)단계에서 오류를 점검, 통보하여

수정. 보완처리가 가능토록 하는 시스템(보건복지부고시 제2006-121호, 2006.12.29)

○ 오류 수정 대상

심사불능대상(8항목)	심사조정대상 (6항목)
02: 보장기관기호착오 04: 상병분류기호착오 10: 수진자성명,주민번호기재 누락또는 착오 16: 요양일수착오 24: 성별과 다른 진료 28: 입원개시일착오 30: 청구서/명세서구분 불일치 91: 주민등록번호상이	A: 금액산정착오 F: 증빙자료 미제출 K: 코드착오 L: 수탁기관기재착오 U: 의약분업 예외구분 코드누락또는 착오 B: 야간시간 미기재

○ 서비스를 받으려면 ?

- 심사평가원 홈페이지 회원가입하세요

- 공인인증등록은 필수(매년 1번씩)

- SMS 신청 후 수시로 핸드폰 문자 확인

□ 의료장비 종합정보시스템

○ 우리원 관리대상 요양급여 의료장비 총 209종에 대한 종합정보를 제공하여 요양기관이 장비 구입․신고 및 관리에 필요한 장비 종합정보를 조회․확인하는 시스템

○ 이용방법

- 종합정보서비스 클릭하고 조회화면에서 장비분류, 장비번호, 수가코드 등으로 조회

- 식약청 정보조회 : 모델명, 허가번호, 분류번호 등으로 조회가 가능

- 행위 및 수가 정보조회 : 행위명 또는 보험분류코드로 조회

※ 접속방법 : 심사평가원 홈페이지(WWW.hira.or.kr)접속/요양기관서비스/공인인증로그인/HIRA Plus Web/현황변경/의료장비/의료장비 종합정보서비스선택

□ 진료비 청구시 사업장기호 삭제

○ 최근 사업장기호를 부당하게 사용하는 사례가 발생되어 진료비 청구시 사업장기호는 기재하지 않음. 기재시에는 건보공단 홈페이지(nhic.or.kr 자격조회화면)에서 제공되는 사업장 기호를 기재(현재 삭제 고시 개정 중)

□ 이의신청 제기기간 변경(법76조제3항)

○ 권리구제 강화와 관련 이의신청 제기기간 기산점 변경

구분	변경 전	변경 후
이의신청 제기기간	처분이 있는 날부터 90일 이내	처분이 있음을 안 날부터 90일 처분이 있은 날부터 180일 이내

※ 90일과 180일 중 어느 것이라도 먼저 경과 시 이의신청 제기 불가능

○ “처분이 있은 날”과 “처분이 있음을 안 날”은 일반적으로 같은 날이 될 것이나, 특별한 경우(당사자 해외여행, 원격지 출장, 수감 등을 증명)에는 다른 날이 될 수 있음