(붙임 1)

그룹면담 및 심사시연회 내용

○ 요양급여 적정성 종합관리

- 종합관리제 개요 및 실행

․ 종합관리제 기본개념 및 업무흐름도,

․ 지표산출방식, 관리방법

- 해당기관의 심사사항 및 청구내역 분석자료 설명

․ 각 팀별로 심사 담당 직원이 요양기관에서 청구한 진료내역을 직접 화면으로 보면서 1:1로 상담하는 방법으로 진행

- 심사기준설정과정에 대한 안내

- 요양급여비용 증액청구 필요부분에 대한 안내

○ 화면심사 시연

- 요양기관 특성

․ 인력,시설,장비현황,요양기관 이력 조회등

- 요양기관 청구경향

․ 각종 평가 결과 조회

․ 요양기관 심사록 등록 및 조회

․ 상병별,수가코드별 청구내역 조회등

- 명세서심사

․ 전산자동점검에 대한 심사

․ 세부 항목별 심사과정

․ 심사조정내역 요양기관 작성 기재

․ 심사결과 통보서 작성 등

2-1

○ 진료비 청구관련 각종 조회방법 안내

- 심사기준 조회

- 상병분류기호,수가,약가,치료재료대조회등

- DUR 적용항목 조회

- 청구 오류에 대한 전산자동 점검 시스템

2-2

※ 건강보험심사평가원 광주지원 오시는 길

- 서방사거리에서 전남대(구호전) 방면 100M

무등산장,산수오거리

방면

금호아파트

이마트

LG패션

전남대 방면

(구호전)

건강보험심사평가원(대영빌딩 7층)

주유소

전남도청, 계림파출소

방면

동광주IC, 담양

방면

동신고등학교

서방사거리