지     원     서

통합치과전문임상의(AGD) 자격증을 취득하고자 지원서를 제출합니다.

면허번호				면허취득일								사 진 (3.5㎝×4㎝)
국문성명
한문성명
영문성명	First Name (이름)					Last Name (성)
주민등록번호
소속지부
전화번호					핸드폰번호
E-mail
현주소
학력	학 위		취득년월일							수여기관(대학, 병원)
	학 사
	석 사
	박 사
인턴과정	수련기간							수련병원
	～
전공과목
레지던트과정	수련기간							수련병원
	～

상기 본인은 통합치과전문임상의(AGD) 자격증 취득 지원자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만약 치과의사윤리강령을 위반하였거나 기재사실이 허위 위조된 서류를 제출한 것으로 판명되었을 때에는 교육 참여 불허, 교육 이수 무효 또는 자격인정의 취소처분 등을 하여도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년    월    일

지원자 :              □

대한치과의사협회장 귀하

구비서류 : 1) 학위기 또는 수련과정이수증명서 1매(해당자에 한함)

2) 응시료(수수료 및 교육비) 납부 영수증 사본

3) 회비완납증명서(자격심사 전까지 제출)

수    수    료

소정의 지원비용