[별지 제1호서식]                                                          (앞쪽)

검진기관 지정신청서

처리기간

10일

의료기관명

요양기관 기호

개설자(대표자)

생년월일

소재지

(전화:                  )

□□□－□□□(팩스:                  )

지정신청

내용

□ 일반검진기관   □ 영유아검진기관   □ 구강검진기관

□ 암검진기관

( □ 위암  □ 대장암  □ 간암  □ 유방암  □ 자궁경부암 )

□ 출장검진기관

( □ 일반검진   □ 위암   □ 대장암   □ 간암   □ 유방암

□ 자궁경부암  □ 구강검진 )

「건강검진기본법」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 검진기관 지정을 신청합니다.

년     월     일

신고인 :

기관장	직인

국민건강보험공단  귀하

구비서류

1. 검진인력ㆍ시설 및 장비현황 1부

2. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 1부

3. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서, 방사선 방어시설 검사성적서, 진단용 방사선 발생장치 신고증명서 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다)

4. 자동차등록증 사본 1부(해당하는 기관만 제출합니다)

5. 유방촬영기에 대한 특수의료장비 등록증명서 및 특수의료장비 품질관리 검사성적서 사본 각 1부(해당하는 기관만 제출합니다)

6. 교육수료증(영유아검진기관, 일반검진기관 중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 건강검진을 실시하는 기관 또는 구강검진기관의 지정을 신청하는 경우에만 제출합니다)

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				경유기관									처리기관
				국민건강보험공단									특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접수								▶	접수
						검토 (현장 방문)									검토
						▼
						의견 제출
							결과 통보			◀					지정 여부 결정
	통지	◀

(첨부)

검진 인력ㆍ시설 및 장비 현황

1. 지정신청 내용(해당 항목에 “○” 표)

구분	일반검진	암검진					영유아 검진	구강
		위암	유방암	대장암	간암	자궁 경부암
내원
출장

일반 검진기관	□ 검체검사 위탁	수탁기관명:	수탁기관 기호:
	□ 장비 공동이용	의료기관명:	의료기관 기호: 대표자 성명:

2. 검진인력(비상근 인력은 제외)

가. 현황

구 분	의 사													간호사	간호조무사	치과위생사	임상병리사	방사선사	원무행정요원
	소계	일반의	전 문 의										치과의사
			내과	소아청소년과	일반외과	가정의학과	산부인과	산업의학과	진단검사의학과	영상의학과	병리과	기타
전체 인력
검진담당인력

※ 검진담당 인력: 전체 인력 중 검진전담 인력 수를 기재하고, 특히 검진담당 의사의 수는 검진기관의 검진 가능 인원을 결정하는 사항이므로 실제 검진을 전담하는 의사 수를 정확히 기재합니다.

나. 검진담당 인력 명단

구 분	성 명	주민등록번호	면허증 또는 자격증		해당 기관 고용일 (건강보험 취득일)
			종 별	번 호

※ “구분”란에는 의사, 치과의사, 간호사, 간호조무사, 치과위생사, 임상병리사, 방사선사로 구분하여 순서대로 기재하되 위 가. 현황표의 “검진담당 인력”란에 표기한 검진담당인력 수에 해당하는 사람 전원을 기재합니다.

※ 전문의는 의사면허증 및 전문의 자격증을 명시합니다.

3. 검진시설(해당 항목에 기재)

진찰실	검진대기실	탈의실	진단의학검사실	방사선촬영실
㎡	㎡	㎡	㎡	㎡

4. 검진장비

가. 일반검진기관 장비 보유 현황(해당 항목에 기재)

일련 번호	장 비 명	수량	제조연도	구입연도	비 고
1	신장 및 체중계
2	혈압계
3	시력검사표
4	청력계기
5	원심분리기
6	현미경
7	혈액학검사기기
8	혈액화학분석기
9	방사선직접촬영장치
					□ 간접촬영장치 보유

※ 실제 검진에 사용되는 장비를 대상으로 기재합니다.

※ 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 검체검사를 위탁하는 경우에는 일련번호 6번부터 8번까지의 장비에 대해서는 기재하지 않습니다.

※ 방사선 장비를 공동이용할 때에는 일련번호 9번 장비에 대해서는 기재하지 않습니다.

나. 암검진기관 장비 보유 현황(해당 항목에 기재)

일련 번호	장 비 명	수량	모델명	제조 번호	제조 국명	제조 연도	구입 연도	비고
1	위내시경			***
2	위장조영촬영기기
3	유방촬영기기
4	대장내시경			***
5	대장조영촬영기기
6	초음파영상진단기			***
7	산부인과용 진료대			***
8	질경			***

다. 영유아검진기관 장비 보유 현황

일련번호	장 비 명	수량	제조연도	구입연도	비고
1	신장계				-
2	영아용 신장계				-
3	체중계				-
4	영아용 체중계				-
5	시력검사표(그림)				-
6	시력검사표(숫자)				-
7	발달선별검사 도구		***		□ K-ASQ □ Denver-II

라. 구강검진기관 장비 보유 현황

일련번호	장 비 명	수량	제조연도	구입연도	비고
1	치과용 진료장치 및 의자
2	고압멸균소독기
3	치경
4	탐침
5	핀셋
6	교육용 치아모형 세트

마. 출장검진 인력ㆍ장비ㆍ차량 현황(신청 내용에 따라 기재)

구 분	성 명	주민등록번호	면허증 또는 자격증		해당 기관 고용일 (건강보험 취득일)
			종 별	번 호

※ “구분”란에는 의사, 치과의사, 간호사, 간호조무사, 치과위생사, 임상병리사, 방사선사로 구분하여 순서대로 기재합니다.

일련 번호	장 비 명	수량	모델명	제조 번호	제조 국명	제조 연도	구입 연도	비고 (차량번호)
1	신장 및 체중계			***	***
2	혈압계			***	***
3	시력검사표			***	***
4	청력계기			***	***
5	원심분리기			***	***
6	방사선간접촬영장치			***
7	방사선직접촬영장치			***
8	치경			***	***
9	탐침			***	***
10	핀셋			***	***
11	라이트			***	***
12	위장조영촬영기기
13	유방촬영기기
14	초음파영상진단기
15	산부인과용 진료대			***	***
16	질경			***	***

※ 방사선간접촬영장치(100㎜ 이상) 또는 간접촬영방식(100㎜ 이상)의 위장조영촬영기기는 2009년 12월 31일까지만 인정됩니다.

※ 비고란에는 장비가 탑재된 차량번호를 기재합니다.

5. 행정업무 담당(검진예약, 접수 등)

담당부서		전화번호
행정책임자 성 명		담 당 자 성 명

※ 검진대상자가 예약할 수 있는 전화번호(검진안내용) 및 담당자를 명기합니다.

6. 그 밖의 사항(실시주기 외 O/X 표기)

1	임상정도관리협회 가입 여부		5	근무시간 이전 검진 여부
2	내부정도관리 실시 여부		6	일요일(공휴일) 검진 여부
3	내부정도관리 실시 주기	일	7	자체 검진기관(자체 사업장만 검진)
4	자체 청구프로그램 사용기관		8	운전면허 적성검사 실시 여부주1)

주1) 「도로교통법 시행령」 제45조에 따른 적성검사를 희망하는 기관도 명시합니다.