사 유 서
제 목	통합치과전문임상의(AGD) 자격취득 지원서 추가신청 사유서
성 명
면허번호
내 용 (√ 체크)	▢ 해외 장기 체류 ▢ 입원 ▢ 출산 ▢ 군복무 (군의관, 공중보건의 그리고 군입대) ▢ 기타 (150자 이내로 간략하게 작성) :
2010 년 월 일 지원자 : □ 대한치과의사협회장 귀하