[별지 제6호서식]

조직이식결과기록서

조직을 이식 받은자	성 명				생 년 월 일
	주 소				전 화 번 호
조직 고유번호	□ 뼈 : □ 연골 : □ 근막 : □ 피부 : □ 양막 : □ 인대 : □ 건 : □ 심장판막 : □ 혈관 :
조직을 이식한 의사	성 명		전문과목	이식한 조직		이 식 일 시
「인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률」 제19조제2항 및 동법시행규칙 제11조제2항의 규정에 따라 위와 같이 기록하고 통보합니다. 년 월 일 ( 이식의료기관) □ ( )조직은행의 장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/m2)