행 위 명 : 치면열구전색술(Fissure Sealing) 【1치당】

분류번호 : 차-39

코 드 : U2390

   ○ 상대가치점수 305.58점(20,110원/2009년)

      *. 치료재료대(전색도포재 포함) 및 러버댐장착료, 재도포비용 소정점수에 포함됨으로 별도 보상하지 않는다.

      *. 만 8세미만은 30%를 소정점수에 가산한다.

   ○ 급여기준

         국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표2】비급여대상 3.라에 따른 치면열구전색술의 요양급여대상은 다음과 같이하고 그 외의 대상치아는

비급여로 한다.

- 다 음 -

         가. 적응증 : 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아

         나. 대상년령 : 만6세 이상 14세 이하 소아

         다. 대상치아 : 제1대구치

              다만, 탈락 또는 파절로 2년 이내에 동일치아에 재도포를 시행한

             경우의 비용은 별도 산정 불가함

   ○ 상명분류 기호

      Z29.8 기타 명시된 예방적 조치

            (Other specificd prophylactic measures)

구분

기본진찰료

행위료

8세미만30%가산

종별가산(15%)

총진료비

본인부담금

초 진

10,960

20,110

3,020

34,090

10,200

재 진

7,270

20,110

3,020

30,400

9,100

초진(8세미만소아)

10,960

20,110

6,030

3,020

41,020

12,300

재진(8세미만소아)

7,270

20,110

6,030

3,020

37,330

11,100

구분

기본진찰료

행위료

8세미만30%가산

종별가산(15%)

총진료비

본인부담금

초진

11,280

20,690

3,100

35,070

10,500

재진

7,480

20,690

3,100

31,270

9,300

초진(8세미만소아)

11,280

20,690

6,210

3,100

42,220

12,600

재진(8세미만소아)

7,480

20,690

6,210

3,100

38,420

11,500